- Максим Маркович, какие виды хирургических операций существуют в гинекологии?
- Если мы говорим о гинекологии, существуют операции с открытым, или абдоминальным доступом, когда делается разрез на животе, лапароскопическим, то есть через проколы, влагалищным и гистероскопическим доступом. Они не заменяют один другой. Каждый из этих подходов имеет жесткие показания. Например, если мы хотим удалить полип в матке или ликвидировать узел миомы в матке, то мы можем ввести в матку эндоскопический прибор, который называется гистероскоп, и удалить этот узел. Если мы хотим сделать что-то во влагалище, мы применяем влагалищный доступ. Если мы оперируем опухоли в животе, мы можем применить как лапароскопический доступ, так и открытый, в зависимости от характера опухоли.
- Насколько применимо к гинекологии выражение "если можно избежать операции, то лучше ее не делать"?
- Любой хирург когда идет к операционному столу понимает, что это всегда риск, так как может произойти все, что угодно. В мое время преподаватели спрашивали ординаторов-гинекологов, какие осложнения могут быть при аборте. Студенты начинали перечислять исключительно хирургические осложнения, а преподаватель всегда говорил, что в первую очередь - это инсульт, инфаркт, смерть. Поэтому любое оперативное вмешательство имеет жесткие показания.
Оперировать без показаний можно только в США. Самый распространенный пример - это так называемое элективное кесарево сечение, когда беременная не хочет рожать самостоятельно. Если в России уровень оперативного родоразрешения - 16%, то, например, в Центральноамериканских странах процент кесаревых сечений - 52%. То же касается элективной гистерэктомии, когда матка удаляется, потому что женщина не хочет предохраняться иным способом. В США без матки - каждая третья женщина старше 50-ти лет, а среди жен врачей - каждая вторая. Там другая психология, другая философия хирургии. Во многом это связано с возможностью малоинвазивных доступов.
В России подобное невозможно. Мы оперируем по показаниям. Если показания для операции есть, надо оперировать, если нет, то врач не имеет права этого делать.
Другое дело, что все чаще, говоря о показаниях к операции, мы понимаем, насколько медицина ушла вперед. За последние 25-30 лет в хирургии произошла революция: сейчас пациент находится в стационаре два-три дня, а после некоторых операций, даже если это удаление матки, - один день.
Многие диагнозы, которые раньше лечились таблетками, ушли. Например, когда я начинал работать, до четверти коек в гинекологических отделениях были заняты пациентками с хроническим воспалением. Оказалось, что в 80% случаев это эндометриоз, который требует только оперативного лечения в лапароскопическом доступе.
- Какие инновации сегодня существуют в акушерстве и гинекологии?
- Оговорюсь, что я больше занимаюсь гинекологией и онкогинекологией. Акушерство от меня чуть дальше, но считаю, что главное достижение в современном акушерстве - система обследования беременных, когда каждая женщина на 8-12 неделях беременности сдает маркеры на пороки развития, делает ультразвук. У меня есть знакомые французы, которые родили одного ребёнка во Франции и четверых - в России, потому что, с их слов, процесс ведения беременности здесь и там - две большие разницы.
Второе достижение в современном акушерстве - это фетальная, то есть открытая, и фетоскопическая, закрытая, через проколы, хирургия. Когда при том или ином пороке развития плода, если он жизнеспособен, вскрываются брюшная полость, матка, плодный пузырь, выполняется операция, потом всё восстанавливается, женщина донашивает беременность и рожает здорового ребенка. Это инновация последних 10-15 лет. И у нас в стране этим активно занимаются.
Еще один прорыв - применение лапароскопического доступа в гинекологии и особенно - в онкогинекологии, которая всегда считалась разделом, где операции через прокол проводить нельзя. Как выяснилось, можно.
Много инноваций произошло в заместительной гормональной терапии. Сейчас мы научились назначать препараты, которые действуют на нужные нам органы как гормоны, на ненужные гормоны - как антигормоны, и все это в комплексе. За этим достижением большое будущее, и для мужчин - тоже.
Также мы находимся на рубеже прорыва в лечении эндометриоза и миомы матки консервативными методами, более современными и точечными. Это не исключает хирургию, о которой я говорил, но в ближайшее время мы научимся лечить боль, связанную с эндометриозом, в том числе послеоперационную.
- Насколько отличается отношение женщин к своему здоровью в России и за рубежом?
- Разница большая. Пациенты у нас относятся к здоровью плохо, и во многом это связано с фобиями и тотальным невежеством. У нас до сих пор ходят легенды о вакцинации, у нас есть "секта антипрививочников", а ведь сейчас уже делаются прививки от рака шейки матки.
Не думаю, что просто информированием мы сдвинем проблему с мертвой точки и заставим пациентов обследоваться. Должен быть мотивационный компонент, какой-то "пряник", чтобы женщина понимала: если она пойдет и сделает маммографию или ультразвук молочных желез, то, например, будет снижена стоимость страховки. Человек должен заниматься своим здоровьем, и заставить его это делать можно только рублем.
- Как Вы оцениваете оснащенность клиник в России?
- Вопрос применения новых технологий и оснащенности, по крайней мере, в крупных стационарах Москвы, не стоит. Базовые больницы технологически оснащены неплохо. Проблема в том, что, во-первых, скорость изменений зачастую опережает скорость обучения этим технологиям. Во-вторых, в неравномерности распределения ресурсов. Городские больницы оснастили хорошо, а вот университетские клиники - не везде. Хотя, если вы посмотрите, кто из мировых лидеров, где лечится, то увидите, что это либо университетская клиника, либо военный госпиталь.
Понятно, что какие-то больницы надо перепрофилировать, закрывать, а медицинскую технику концентрировать в медицинских кластерах в силу того, что она становится всё дороже, и оснастить каждый фельдшерско-акушерский пункт, например, компьютерным томографом все равно не получится. Но, с моей точки зрения, стоило сохранить медицинскую модель, которая была в Советском Союзе, когда была развита санитарная авиация, повсеместно работали фельдшерско-акушерские пункты, а в центральную районную больницу из областного центра мог прилететь для консультации эксперт.
- А если говорить о частных клиниках, например о клинике ОАО "Медицина"?
- Клиника ОАО "Медицина" оснащена на очень высоком уровне, и это всегда характеризует хорошую частную клинику. Здесь применяются технологии, которые в муниципальной структуре здравоохранения Москвы или отсутствуют, или находятся в зачаточном состоянии. Но, чтобы сохранить конкурентное преимущество, нужно внимательно следить за трендами, особенно в хирургических специальностях, так как скорость внедрения новых технологий высокая, буквально год-два, и некоторые городские больницы уже вплотную приближаются по уровню оснащения к частным клиникам.
- Насколько соблюдение стандартов JCI в клинике ОАО "Медицина" влияет на качество работы хирурга?
- Есть реальная история из американской практики о том, как пациент обратился в клинику с вросшим ногтем, но в операционной его уронили с каталки и сломали шейку бедра. Во время операции по поводу перелома шейки бедра остановилось сердце, и, чтобы запустить сердце, ему произвели торакотомию. Пациент проснулся со сломанным бедром, с открытой грудной клеткой и увидел свой вросший ноготь, за который уже никто не стал бороться.
Это пример того, как важно правильно организовать технологический процесс работы с пациентом в стационаре. Практикующему врачу, каждый день участвующему в лечебном процессе, многие вещи не бросаются в глаза, потому что скрыты протоколом. Например, как перевозить пациента, чтобы не травмировать, где его вводить в наркоз, чтобы при перекладке с койки на койку не уронить и т.д. Все эти нюансы описываются в протоколах JCI и, конечно, добавляют уверенности хирургу.
Записаться на прием к гинекологу в Гинекологический центр можно по телефону + 7 (495) 154-27-65 или на сайте клиники ОАО "Медицина" https://www.medicina.ru/.